Почему затормозила медицинская реформа: как выжить врачам и пациентам в Украине

Старт медицинской реформе в Украине был положен во времена и.о. министра здравоохранения Ульяны Супрун, но о несовершенстве системы здравоохранения говорили задолго до того. Основная причина – Украина сильно затормозила в развитии медицины. Даже если сравнивать условия и сервис медучреждений на постсоветском пространстве, то большинство украинских больниц очень отстали. Если же проводить параллели с западной медициной, то мы вообще находимся в каменном веке.

Ну и самое главное – упорное нежелание политиков убрать из Конституции популистский, советский тезис о гарантированной бесплатной медицине, что всегда было полной утопией: в результате лечения стоит очень дорого, но платят его по-«серому», без всяких гарантий для пациентов.

Что сделано на первичном уровне

Все началось с реформы сети амбулаторий общей практики – семейной медицины. Государство взяло на себя обязательство построить почти с нуля систему, которую разваливали десятилетиями. Обычно украинцы привыкли обходить кабинеты семейных врачей, а сразу искать помощи у узких специалистов в райцентрах или городах. Именно это вызывало очень большую нагрузку на одни заведения, когда другие фактически не выполняли свою работу.

Реформа первичного звена несколько улучшила ситуацию: это помогло уменьшить количество необоснованных визитов к узкопрофильным специалистам, например, лорам или дерматологам, когда в ситуации может разобраться семейный врач. На этом уровне за последние годы добыты наибольшие результаты. Для того, чтобы сделать медицину более доступной, в последние годы по программам софинансирования достаточно активно открываются новые амбулатории по всей стране.

Важно понимать, что семейный врач является своеобразным «пропуском» к бесплатным услугам, гарантированным государством, но только при наличии подписанной декларации. Таким образом власти могут проконтролировать количество потраченных средств на обследование и лечение, а не слепо «заливать» отрасль субвенциями. Согласно программе «Бесплатная диагностика», пациент при необходимости может получить бесплатно четкий перечень услуг:

• анализы (анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, анализ глюкозы крови, общий холестерин, быстрый тест на беременность, тест на тропонин (биомаркеры различных сердечных заболеваний), тест на ВИЧ, анализ на вирусные гепатиты)

• маммография и 5 видов рентгена - грудная клетка, суставы, позвоночник, кости и околоносовые пазухи;

• эхокардиография, мониторинг ЭКГ и 2 вида теста для определения патологий сердечно-сосудистой системы;

• 6 видов УЗИ (желудочно-кишечный тракт, почки, мочевой пузырь, артерии ног, щитовидная и молочные железы)

• 4 вида биопсии под контролем УЗИ (щитовидной железы, лимфатических узлов, молочных и предстательной желез)

• удаление новообразований мягких тканей и кожи, в носу, гортани и ушах

• эндоскопические исследования и «операции одного дня» (пищевод, желудок, двенадцатиперстная и толстая кишка, мочевой пузырь, трахея и бронхи).

Более понятным стал и механизм начисления зарплат. Врачи первичного звена получают средства от количества подписанных деклараций, фактически за каждого человека, изъявившим желание заключить декларацию со специалистом. Правда, при этом существует лимит пациентов для педиатров, терапевтов и семейных врачей, чтобы не было перегрузки, а работа выполнялась качественно.

Конечно, у «первички» также существуют серьезные проблемы, в частности дефицит кадров. Очень сложно найти специалистов, которые согласятся работать в отдаленных селах, и материальное обеспечение к тому не располагает – ради того, чтобы зарабатывать нормальные деньги, врачу приходится «закрывать» сразу несколько сел, которые часто находятся далеко друг от друга. Другое дело, когда амбулатория находится где-то в пригороде, или в городе – здесь врач с легкостью может набрать достаточное количество пациентов.

Есть и другой нюанс – пока декларации с врачом подписали около 30 миллионов украинцев. То есть еще около трети наших граждан до сих пор находятся вне первичной медицинской системы.

Почему вторичное звено «зависла»

В целом понятие «вторичное звено» включает в себя многопрофильные больницы интенсивного лечения (БИЛ), где пациенты получают специализированную помощь. Их разделили на два уровня, где предоставляются услуги различной сложности. Главное требование – наличие необходимого оборудования и специалистов соответствующих профилей. Каждый регион Украины был разделен на госпитальные округа, в пределах каждого из которых были определены БИЛы 1 и 2 уровней. На этапе создания госпитальных округов произошло немало скандалов: хотя бы потому, что многие райцентров оказалось под угрозой остаться без соответствующих заведений. А ехать 50-60 километров – тем более, по нашим дорогам – в больницу, представляется не слишком хорошим решением в случае необходимости получения пациентом экстренной помощи.

Если говорить о «вторичке», то следует учитывать, что бесплатно получить консультацию специалиста или необходимое лечение можно только по направлению семейного врача, поэтому это был еще один повод каждому гражданину заключить декларацию, ведь без этого все услуги – платные. Популярной стала фраза от Минздрава, что «деньги следуют за пациентом», ведь именно от количества предоставляемых услуг зависят доходы медучреждений.

В идеале эта схема должна была заработать, ведь за каждое проведенное обследование больница направления получает компенсацию от Национального службы здоровья Украины (НСЗУ) - главного распорядителя средств, выделенных на медицинскую отрасль из государственного бюджета. Но именно здесь состоялся первый сбой. Тарифы за предоставление каждой из услуг – очень занижены, поэтому даже при выполнении большого количества обследований и вмешательств больницы не могут получить нормальную сумму от НСЗУ.

Однако главной проблемой, как всегда, оказалось катастрофическое недофинансирование отрасли. Дело в том, что медицина в Украине продолжает финансироваться по остаточному принципу, что невозможно в условиях реформирования. Сейчас на отрасль расходуется около 3% ВВП страны, но, по словам экспертов, цифра должна быть минимум вдвое больше. Есть еще один нюанс – процесс реформирования должен быть плавным и растянутым во времени на 5-7 лет, чтобы не возникало глобальных проблем, а больницы могли привыкнуть к новым условиям работы. Вместо этого реформу откровенно «качает»: то ее активизируют и изменения происходят в бешеном темпе, то о ней все «забывают» и достигнутые перемены тормозятся...

Стоит отметить, что украинская медицина всегда финансировалась из нескольких источников - из государственного и местных бюджетов, что позволяло компенсировать дефицит средств. Но что произошло в этом году? На самом высоком уровне руководство Миндзрава отметило, что средств сверху хватит – от НСЗУ, в результате чего местные советы решили направить финансы на другие проекты. Но ближе к середине года руководители медучреждений начали жаловаться, что имеющихся ресурсов катастрофически не хватает, поэтому были вынуждены очередной раз просить органы местного самоуправления о поддержке. Все это лишь усугубило хаос, в котором и так сейчас находится наша система здравоохранения.

К тому же, несмотря на то, что НСЗУ гарантирует, что пациенты получают бесплатное обследование, лечение, питание и пребывание в стационаре, заложенных средств на лекарства и питание не хватает, поэтому о бесплатных услугах приходится забыть...

Что раньше – децентрализация или медреформа?

Большинство медиков и представителей местной власти говорят, что для начала нужно было завершить административную реформу, ведь за развитие медицинских учреждений отвечают общины. Сейчас продолжаются перипетии с административным делением и формированием укрупненных районов субрегионального уровня, поэтому до конца непонятно, какие ОТГ смогут удерживать крупные больницы, а каким придется их сокращать. Сейчас большая часть общин в Украине не провела выборы и не стала оперировать средствами, которые в перспективе могли бы быть направлены на медицинскую отрасль. Поэтому логичнее было бы сначала завершить децентрализацию, обеспечить больницы необходимым оборудованием, а уже потом заниматься реформой, но точно не наоборот...

Как выжить больницам?

Главный вопрос для каждой больницы – где взять пациентов? Ведь сейчас речь идет о конкуренции между учреждениями в предоставлении услуг, за которые НСЗУ будет платить деньги. Именно поэтому генеральный директор той или иной больницы должен не выбивать средства, как это было раньше, а формировать стратегию развития своего учреждения на много лет вперед, чтобы занять свою нишу.

Стоит отдать должное команде Супрун, которая в свое время позволила занимать должности генеральных директоров медицинских учреждений людям, не имеющим профильного образования, ведь это и необязательно. Генеральный директор должен быть в первую очередь экономистом – стратегом, который сможет определить направление развития больницу с учетом специфики региона. Некоторые эксперты убеждены, что в условиях жесткой конкуренции нужно найти свою «изюминку», на которую делать ставку, ведь одновременно развивать все и сразу просто не удастся. Но для этого нужно иметь соответствующее оборудование и тех, кто будет с ним работать. А с этим в Украине – большая беда...

Панацея, на которую не пойдет власть

Страховая медицина могла бы кардинально изменить уровень медицинской помощи, ведь за купленный полис можно получить серьезный спектр услуг. Но в Украине уже много лет не могут принять единый классификатор медицинских услуг, что позволило бы начать работу в этом направлении. Наличие этого документа позволит всем участникам «играть» по одним правилам, но этот процесс искусственно тормозится.

Также для динамичного развития рынка страховых услуг нужна конкуренция. Но из-за нестабильной ситуации в Украине, а также непрозрачного ведения бизнеса, европейские и американские страховые компании не спешат осваивать украинский рынок. Заметим, что только при наличии здоровой конкуренции может быть сформирована адекватная цена полисов и соответствующих медицинских услуг. Иначе – люди банально не смогут массово перейти на страховую систему.

Еще одна проблема - популизм. Власть вполне могла бы объявить о переходе на обязательное страхование. Сумма с человека, о котором идет речь, по мнению экспертов, должна составить в районе 3-4 тысячи гривен в год. Но это бы привело к серьезной волне недовольства среди людей, которые до сих пор верят, что их лечат бесплатно и за просто так.

А тем временем Украине нужно довести реформу до конца. Из-за ряда ошибок ее внедрение происходит не так гладко, как того хотелось бы, но эксперты сходятся во мнении, что обратного пути уже нет. Более того, при условии увеличения финансирования отрасли как минимум вдвое, формирования адекватных цен на медицинские услуги и внедрения страховой медицины – Украина по уровню развития здравоохранения сможет догнать соседние Польшу и Беларусь в ближайшие 10 лет. Главное – политическая воля руководства страны и адекватная информационная политика – чтобы граждане понимали, зачем происходят изменения и куда мы движемся...

Игорь Ставищенский