Чому загальмувала медична реформа: як вижити лікарям і пацієнтам в Україні

Старт медичній реформі в Україні був покладений за часів в.о. міністра охорони здоров’я Уляни Супрун, але про недосконалість системи охорони здоров’я говорили задовго до того. Основна причина – Україна сильно загальмувала в розвитку медицини. Навіть якщо порівнювати умови та сервіс медзакладів на пострадянському просторі, то більшість українських лікарень страшенно відстала. Якщо ж проводити паралелі з західною медициною, то ми взагалі перебуваємо у кам’яній добі.

Ну і найголовніше – вперте небажання політиків прибрати з Конституції популістичну, радянську тезу про гарантовану безкоштовну медицину, що завжди було повною утопією: в результаті лікування коштує дуже дорого, але платять його в «сірий» спосіб, без жодних гарантій для пацієнтів.

Що зроблено в первинній ланці

Усе розпочалося з реформи мережі амбулаторій загальної практики – сімейної медицини. Держава взяла на себе зобов’язання побудувати майже з нуля систему, яку розвалювали десятиліттями. Зазвичай українці звикли оминати кабінети сімейних лікарів, а відразу шукати допомоги у вузьких спеціалістів у райцентрах чи містах. Саме це спричиняло надзвичайно велике навантаження на одні заклади, коли інші фактично не виконували свою роботу.

Реформа первинної ланки дещо покращила ситуацію: це допомогло зменшити кількість необґрунтованих візитів до вузькопрофільних спеціалістів, наприклад ЛОРів чи дерматологів, коли в ситуації може розібратися сімейний лікар. На цьому рівні за останні роки здобуто найбільших результатів. Задля того, щоб зробити медицину більш доступною, протягом останніх років за програмами співфінансування досить активно відкриваються нові амбулаторії по всій країні.

Важливо розуміти, що сімейний лікар є своєрідною «перепусткою» до безкоштовних послуг, що гарантовані державою, але тільки за наявності підписаної декларації. Таким чином влада може проконтролювати кількість витрачених коштів на обстеження та лікування,  а не сліпо «заливати» галузь субвенціями. Згідно з програмою «Безкоштовна діагностика», пацієнт за потреби може отримати безкоштовно чіткий перелік послуг:

• аналізи (аналіз крові з лейкоцитарною формулою, загальний аналіз сечі, аналіз глюкози крові, загальний холестерин, швидкий тест на вагітність, тест на тропонін (біомаркери різних серцевих захворювань), тест на ВІЛ, аналіз на вірусні гепатити);
• мамографія і 5 видів рентгену – грудна клітка, суглоби, хребет, кістки і приносові пазухи;
• ехокардіографія, моніторинг ЕКГ і 2 види тесту для визначення патологій серцево-судинної системи;
• 6 видів УЗД (шлунково-кишковий тракт, нирки, сечовий міхур, артерії ніг, щитовидна і молочні залози);
• 4 види біопсії під контролем УЗД (щитовидної залози, лімфатичних вузлів, молочних та передміхурової залоз);
• видалення новоутворень м’яких тканин і шкіри, у носі, гортані та вухах;
• ендоскопічні дослідження і «операції одного дня» (стравохід, шлунок, дванадцятипала і товста кишка, сечовий міхур, трахея і бронхи).

Більш зрозумілим став і механізм нарахування зарплат. Лікарі первинної ланки отримують кошти від кількості підписаних декларацій, фактично за кожну людину, яка виявила бажання заключити декларацію зі спеціалістом. Щоправда, при цьому існує ліміт пацієнтів для педіатрів, терапевтів та сімейних лікарів, щоб не було перенавантаження, а робота виконувалася якісно.

Звісно, у «первинки» також існують серйозні проблеми, зокрема дефіцит кадрів. Дуже складно знайти спеціалістів, які погодяться працювати у віддалених селах, та й матеріальне забезпечення до того не спонукає – заради того, щоб заробляти нормальні гроші, лікарю доводиться «закривати» одразу кілька сіл, які часто знаходиться не близько одне від одного. Інша справа, коли амбулаторія знаходиться десь у передмісті, або у місті – тут лікар із легкістю може взяти достатню кількість пацієнтів.

Є й інший нюанс – наразі декларації з лікарем підписали близько 30 мільйонів українців. Тобто ще близько третини наших громадян досі знаходяться поза первинною ланкою медичної системи. 

Чому вторинна ланка «зависла»

Загалом поняття «вторинна ланка» включає у себе багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування (ЛІЛ), де пацієнти отримують спеціалізовану допомогу. Їх було поділено на два рівні, де надаються послуги різної складності. Головна вимога – наявність необхідного обладнання та фахівців відповідних профілів. Кожен регіон України був поділений на госпітальні округи, у межах кожного з яких було визначено ЛІЛи 1 та 2 рівнів. На етапі створення госпітальних округів відбулося чимало скандалів: хоча б тому, що чимало райцентрів опинилося під загрозою лишитися без відповідних закладів. А їхати 50-60 кілометрів – тим паче, по нашим дорогам – до лікарні, видається не надто гарним рішенням у випадку необхідності отримання пацієнтом екстреної допомоги.

Якщо говорити про «вторинку», то варто враховувати, що безкоштовно отримати консультацію фахівця чи необхідне лікування можна тільки за направленням сімейного лікаря, тому це був ще один привід для кожного громадянина заключити декларацію, адже без цього всі послуги є платними. Популярною стала фраза від МОЗу, що «гроші йдуть за пацієнтом», адже саме від кількості наданих послуг залежать прибутки медзакладів.

В ідеалі ця схема мала запрацювати, адже за кожне проведене обстеження лікарня напряму отримує компенсацію від Национальної служби здоров’я України (НСЗУ) – головного розпорядника коштів, що виділені на медичну галузь із державного бюджету. Але саме тут відбувся перший збій. Тарифи за надання кожної з послуг – дуже занижені, тому навіть при виконанні великої кількості обстежень та втручань лікарні не можуть отримати нормальну суму від НСЗУ.

Проте головною проблемою, як завжди, виявилося катастрофічне недофінансування галузі. Справа в тому, що медицина в Україні продовжує фінансуватися по залишковому принципу, що неможливо в умовах реформування. Зараз на галузь витрачається близько 3% ВВП країни, але, за словами експертів, цифра має бути мінімум удвічі більшою. Є ще один нюанс – процес реформування мав бути плавним та розтягнутим у часі на 5-7 років, щоб не виникало глобальних проблем, а лікарні могли звикнути до нових умов роботи. Замість цього реформу відверто «хитає»: то її активізують і зміни відбуваються в шаленому темпі, то про неї всі «забувають» і досягнуті переміни гальмуються…

Варто зауважити, що українська медицина завжди фінансувалася з кількох джерел – з державного та місцевих бюджетів, що дозволяло компенсувати дефіцит коштів. Але що відбулося цього року? На найвищому рівні керівництво МОЗу зазначило, що коштів вистачить згори – від НСЗУ, в результаті чого місцеві ради вирішили спрямувати фінанси на інші проєкти. Але ближче до середини року керівники медзакладів почали скаржитися, що наявних ресурсів катастрофічно не вистачає, тому вимушені черговий раз просити органи місцевого самоврядування про підтримку. Усе це лише посилило хаос, в якому і так наразі перебуває наша система охорони здоров’я.

До того ж попри те, що НСЗУ гарантує, що пацієнти отримують безкоштовне обстеження, лікування, харчування та перебування в стаціонарі, закладених коштів на ліки та харчування не вистачає, тому про безкоштовні послуги доводиться забути…

Що раніше – децентралізація чи медреформа?

Більшість медиків та представників місцевої влади говорять, що для початку потрібно було завершити адміністративну реформу, адже за розвиток медичних закладів відповідають громади. Наразі тривають перипетії із адміністративним поділом та формуванням укрупнених районів субрегіонального рівня, тому до кінця не зрозуміло, які ОТГ зможуть утримувати великі лікарні, а яким доведеться їх скорочувати. Наразі більшість громад не провела вибори та не почала оперувати коштами, які в перспективі могли би бути спрямовані на медичну галузь. Тому логічніше було б спочатку завершити децентралізацію, облаштувати лікарні необхідним обладнанням, а вже потім займатися реформою, але точно не навпаки…

Як вижити лікарням?

Головне питання для кожної лікарні – де взяти пацієнтів? Адже зараз мова йде про конкуренцію між закладами в наданні послуг, за які НСЗУ буде платити кошти. Саме тому генеральний директор тої чи іншої лікарні повинен не вибивати кошти, як це було раніше, а формувати стратегію розвитку свого закладу на багато років наперед, щоб зайняти свою нішу.

Варто віддати належне команді Супрун, яка свого часу дозволила займати посади генеральних директорів медичних закладів людям, які не мають профільної освіти, адже це й не обов’язково. Генеральний директор повинен бути в першу чергу економістом – стратегом, який зможе визначити напрямок розвитку лікарні з урахуванням специфіки регіону. Дехто з експертів переконаний, що в умовах жорсткої конкуренції потрібно знайти свою «ізюминку», на яку робити ставку, адже одночасно розвивати все й відразу просто не вдасться. Але для цього потрібно мати відповідне обладнання і тих, хто буде з ним працювати. А з цим в Україні – велика біда…

Панацея, на яку не піде влада

Страхова медицина могла би кардинально змінити рівень медичної допомоги, адже за куплений поліс можна отримати серйозний спектр послуг. Але в Україні вже багато років не можуть прийняти єдиний класифікатор медичних послуг, що дозволило б розпочати роботу в цьому напрямку. Наявність цього документу дасть можливість усім учасникам «грати» за одними правилами, але цей процес штучно гальмується.

Також для динамічного розвитку ринку страхових послуг потрібна конкуренція. Але через нестабільну ситуацію в Україні, а також непрозоре ведення бізнесу, європейські та американські страхові компанії не поспішають освоювати український ринок. Зауважимо, що тільки за наявності здорової конкуренції може бути сформована адекватна ціна полісів та відповідних медичних послуг. Інакше – люди банально не зможуть масово перейти на страхову систему.

Ще одна проблема – популізм. Влада могла б оголосити про перехід на обов’язкове страхування. Сума з людини, про яку йде мова, на думку експертів – 3-4 тисячі гривень на рік. Але це б призвело до серйозної хвилі незадоволення серед людей, які досі вірять, що їх лікують безкоштовно і за просто так. 

А тим часом Україні треба довести реформу до кінця. Через низку помилок її впровадження відбувається не так гладко, як того хотілось б, але експерти сходяться на думці, що зворотного шляху вже немає. Більш того, за умови збільшення фінансування галузі принаймні вдвічі, формування адекватних цін на медичні послуги та запровадження страхової медицини – Україна за рівнем розвитку охорони здоров’я зможе наздогнати сусідні Польщу та Білорусь у найближчі 10 років. Головне – політична воля керівництва країни та адекватна інформаційна політика – щоб громадяни розуміли, навіщо відбуваються зміни і куди ми рухаємося…

Ігор Ставищенський